Ογκολογία
Έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη
Ριζική προστατεκτομή
Καρκίνος προστάτη: Πρόληψη – Θεραπεία με ανοικτή – λαπαροσκοπική προστατεκτομή ή ρομποτική προστατεκτομή;
Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του άνδρα και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Ένας στους έξι άντρες θα αναπτύξει καρκίνο του προστάτη, ενώ εκείνοι που ο πατέρας ή αδελφός τους (πρώτου βαθμού συγγένεια) έχει προσβληθεί από τον καρκίνο έχουν 2,4 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες. Εάν μάλιστα ο καρκίνος στο συγγενή διαγνώσθηκε σε σχετικά νέα ηλικία (π.χ. στην 5η δεκαετία της ζωής τους), οι πιθανότητες διπλασιάζονται.
Οι πιθανότητες καρκίνου του προστάτη αυξάνονται με την ηλικία. Έτσι, 30% των αντρών θα προσβληθούν στην ηλικία των 50 ετών και 80% στα 80 χρόνια. Παρ’ όλο που δε δίνει κανένα σύμπτωμα, μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά αν ανιχνευθεί σε πρώιμα στάδια. Η ακριβής αιτία του καρκίνου του προστάτη δεν είναι γνωστή, ωστόσο υπάρχουν τρόποι πρόληψης. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς ότι επειδή ο καρκίνος του προστάτη δεν δίνει κανένα σύμπτωμα σε πρώιμα στάδια, όταν δεν γίνεται προληπτικός έλεγχος η διάγνωση, αναγκαστικά, θα γίνει από τα συμπτώματα των μεταστάσεων (π.χ. πόνους από μεταστάσεις στα οστά), δηλαδή πολύ αργά.
Ο καρκίνος του προστάτη μπορεί να ανιχνευθεί έγκαιρα με προληπτικό έλεγχο, που περιλαμβάνει τη δακτυλική εξέταση από το ορθό και την αιματολογική ανίχνευση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA). Το PSA είναι μια ουσία που παράγεται φυσιολογικά από τον προστάτη. Η παρουσία φυσιολογικού ή και χαμηλού PSA στο αίμα δεν αποκλείει απαραίτητα τον καρκίνο, όπως και η αύξησή του δε σημαίνει, απαραίτητα, ότι υπάρχει καρκίνος προστάτη.
Συνεπώς χρειάζεται προσοχή, γιατί αφενός οι καρκίνοι προστάτη που συνοδεύονται από χαμηλό ή φυσιολογικό PSA είναι πιο αδιαφοροποίητοι και συνεπώς πιο επιθετικοί και, αφετέρου, οι ασθενείς με υψηλό PSA μπορεί να υποβληθούν σε άσκοπες εξετάσεις και μεγάλη ψυχική ταλαιπωρία για τους ίδιους και το περιβάλλον τους.
Συνεπώς το PSA είναι μια εξέταση η οποία πρέπει να μεταφράζεται σωστά, αξιολογώντας και άλλες παραμέτρους. Ο μόνος αρμόδιος να το κάνει αυτό είναι ο ειδικός ουρολόγος και όχι γιατροί άλλων ειδικοτήτων ή ο ασθενής με βάση τις τιμές αναφοράς.
Η έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη μειώνει σημαντικά τη θνησιμότητα από τη νόσο και τον κίνδυνο ανάπτυξης μεταστάσεων και προχωρημένου καρκίνου. Η οδηγία της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας συστήνει την μέτρηση μιας τιμής αναφοράς του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) σε ηλικία 40-45 ετών και εξατομικευμένη προσαρμογή της παρακολούθησης σε χρονικά διαστήματα ανάλογα με την τιμή αναφοράς του PSA και την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου.
Εφόσον ο ουρολόγος κρίνει ότι υπάρχει πιθανότητα διάγνωσης του καρκίνου προστάτη, εκτελεί βιοψία με τη λήψη τεμαχιδίων προστάτη με τη βοήθεια λεπτής βελόνας, που κατευθύνεται από υπερήχους δια μέσω του ορθού εντέρου. Αυτός είναι και ο μόνος τρόπος διάγνωσης της νόσου. Δυστυχώς δεν υπάρχει καμία εξέταση και κανένας τρόπος απόλυτου αποκλεισμού της νόσου και, έτσι, αν η βιοψία βγει αρνητική, μειώνονται μεν οι πιθανότητες ύπαρξης προστατικού καρκίνου, αλλά δεν εξαλείφονται. Συνεπώς η παρακολούθηση θα πρέπει να συνεχίζεται και εάν κριθεί απαραίτητο, η βιοψία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται.
Όταν η νόσος διαγνωσθεί σε αρχικά στάδια μπορεί να αντιμετωπισθεί και συνήθως θεραπεύεται πλήρως. Η θεραπεία περιλαμβάνει τρεις μεθόδους. Την ολική χειρουργική αφαίρεση του προστάτη, των σπερματοδόχων κύστεων και ενίοτε των λεμφαδένων της περιοχής και λέγεται ριζική προστατεκτομή. Την εξωτερική ακτινοθεραπεία και την εσωτερική ακτινοβολία του προστάτη με εμφυτεύματα ραδιενεργού υλικού, που λέγεται βραχυθεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι η πρέπουσα θεραπεία για τον αρχόμενο καρκίνο του προστάτη και η εφαρμογή της, παρόλο που αρχικά μπορεί να είναι αποδοτική, θα καθυστερήσει τη ριζική θεραπεία της νόσου με πιθανότατα επικίνδυνα αποτελέσματα. Παρόλο που και οι τρεις τεχνικές παρουσιάζουν εξίσου καλά θεραπευτικά αποτελέσματα στη βιβλιογραφία, η άποψή μου είναι ότι η ριζική προστατεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Αυτό γιατί, σε σύγκριση με την εξωτερική ή εσωτερική ακτινοβολία, πλεονεκτεί στο ότι η νόσος αφαιρείται τελείως από το σώμα, εξετάζεται ιστολογικά και έτσι η ολική αφαίρεση ή όχι επιβεβαιώνεται πλήρως. Εκτός αυτού, φαίνεται ότι για τους νεότερους ασθενείς έχει τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα επιβίωσης χωρίς νόσο.
Σήμερα η ριζική προστατεκτομή εκτελείται με τρεις τρόπους: την κλασική ανοικτή επέμβαση με μέση τομή στο κάτω μέρος της κοιλιάς, τη λαπαροσκοπική επέμβαση που γίνεται με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων και κάμερας, που διέρχονται μέσω 4-5 μικρών οπών στην κοιλιά μεγέθους 0.5-1cm, αφού προηγουμένως η κοιλιά διαταθεί με τη βοήθεια αδρανούς αερίου και, τέλος, τη ρομποτική επέμβαση η οποία είναι μια λαπαροσκοπική επέμβαση, όπου τα λαπαροσκοπικά εργαλεία κινούνται με τη βοήθεια ρομποτικών βραχιόνων, που καθοδηγούνται από το χειρουργό μέσω ενός πίνακα ελέγχου.
Οι παράμετροι που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην επιλογή της μεθόδου περιλαμβάνουν παραμέτρους του όγκου (μέγεθος προστάτη, πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, συνυπάρχουσες τοπικές παθήσεις π.χ. βουβωνοκήλη, προηγούμενες επεμβάσεις και συνεπώς συμφύσεις στην περιοχή π.χ. ανοικτή προστατεκτομή για καλοήθη υπερπλασία), παραμέτρους του ασθενούς (σωματότυπος, συνοδές επιβαρυντικές παθήσεις), επάρκεια υλικών για τις λαπαροσκοπικές και ρομποτικές επεμβάσεις και εμπειρία του χειρουργού στην κάθε μέθοδο.
Είναι σημαντικό να έχει κανείς υπόψη του ότι οι νεότερες τεχνικές μπορεί να πλεονεκτούν σε κάποια πράγματα της κλασικής επέμβασης, αλλά αφενός δεν είναι πανάκεια και αφετέρου η επιλογή της μεθόδου γίνεται τελικά από το γιατρό σε συνεννόηση με τον ασθενή.
Η λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική πλεονεκτούν κατ’ αρχήν στη χρήση κάμερας για την πραγματοποίηση της επέμβασης. Αυτό επιτρέπει τη σημαντική μεγέθυνση και συνεπώς την καλύτερη όραση και κατ’ επέκταση την ελαχιστοποίηση των κακώσεων στους παράπλευρους υγιείς ιστούς. Ιδιαίτερα στη ρομποτική επέμβαση, ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα τρισδιάστατης όρασης. Ταυτόχρονα, η χρήση των ρομποτικών βραχιόνων επιτρέπει την εκτέλεση κινήσεων που δε γίνονται με το ανθρώπινο χέρι, με μεγάλη ακρίβεια και σταθερότητα. Και αυτό βοηθά στην αποφυγή άσκοπων κακώσεων στους παράπλευρους ιστούς. Ταυτόχρονα λόγω της καλής όρασης και ακρίβειας χειρισμών ο χειρουργός μπορεί να διασώσει τα νεύρα της στύσης, που πορεύονται παράλληλα με την κάψα του προστάτη και, έτσι, ο ασθενής να διατηρήσει τη στύση του μετεγχειρητικά, τουλάχιστον με τη χρήση επιβοηθητικών χαπιών. Επίσης, ο σφιγκτηριακός μηχανισμός της ουρήθρας μπορεί να προστατευθεί ευκολότερα και έτσι να αποφευχθεί μερικώς ή πλήρως η μετεγχειρητικά ακράτεια ούρων.
Η επιβεβαίωση των παραπάνω λογικών συμπερασμάτων από τη χρήση των νεότερων τεχνικών πρέπει να επιβεβαιώνεται και βιβλιογραφικά για να είναι πραγματική. Έτσι, τα τελευταία δεδομένα από τις πλέον πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας δείχνουν ότι, πράγματι, η ρομποτικά επιβοηθούμενη λαπαρασκοπική ριζική προστατεκτομή συνοδεύεται από μικρότερη απώλεια αίματος και ανάγκη για μεταγγίσεις, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και μικρότερη ανάγκη για παυσίπονη αγωγή σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση. Ο καθετήρας μετεγχειρητικά μπορεί να αφαιρεθεί γρηγορότερα και ο ασθενής να επιστρέψει συντομότερα στις δραστηριότητές του.
Όσον αφορά στο ογκολογικό αποτέλεσμα, που είναι και η κύρια έννοια του γιατρού και του ασθενούς, φαίνεται ότι στον τομέα της εξαίρεσης του όγκου επί καθαρού εδάφους είναι ισοδύναμη με την ανοικτή ριζική προστατεκτομή. Ωστόσο, στους τομείς της υποτροπής της νόσου και της συνολικής επιβίωσης του ασθενούς δεν υπάρχουν ακόμη συγκρίσιμα στοιχεία, γιατί η ρομποτική επέμβαση είναι πολύ καινούργια και δεν έχει ακόμη εκτιμηθεί. Τέλος, όσον αφορά στις μακροπρόθεσμες επιπλοκές της ριζικής προστατεκτομής, δηλαδή στην ακράτεια και τη στυτική δυσλειτουργία, φαίνεται ότι υπάρχει μια τάση υπεροχής της ρομποτικά υποβοηθούμενης επέμβασης, αλλά χρειάζονται ακόμη αρκετές σωστά σχεδιασμένες μελέτες, ώστε αυτό να αποδειχθεί.
Στη λήψη της απόφασης για την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου ριζικής προστατεκτομής θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ακόμη και κάποιοι άλλοι παράγοντες. Έτσι, το κόστος της ρομποτικά υποβοηθούμενης επέμβασης και λιγότερο της απλής λαπαροσκοπικής επέμβασης είναι σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση. Αυτό συμβαίνει για λόγους κόστους επένδυσης και συντήρησης της ακριβής συσκευής του ρομπότ και των λαπαροσκοπικών εργαλείων, αλλά και για λόγους ιατρικού ανταγωνισμού, αφού η ρομποτική επέμβαση γίνεται από λίγους εξειδικευμένους ιατρούς.
Επίσης ο ασθενής, που αποφασίζεται να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση, πρέπει πάντα να ενημερώνεται ότι η επέμβαση μπορεί να εξελιχθεί σε ανοικτή, αν αυτό κριθεί αναγκαίο για την ασφάλεια και το σωστό ογκολογικό αποτέλεσμα.
Ακόμη, όπως προαναφέρθηκε, η ακράτεια και στυτική δυσλειτουργία προκύπτουν συχνά και με αυτές τις επεμβάσεις και δεν είναι δυνατόν εκ των προτέρων να προβλεφθεί η πιθανότητα εμφάνισής τους και, άρα, να επιβεβαιωθεί στον ασθενή ότι αυτές δε θα προκύψουν. Εξάλλου η προστασία των νεύρων της στύσης και του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας μπορεί να γίνουν και στην ανοικτή επέμβαση, ακολουθώντας συγκεκριμένα χειρουργικά βήματα. Ας σημειωθεί ότι οι πρώτες νευροπροστατευτικές ριζικές προστατεκτομές, από τον Patrick Walsh, ήταν ανοικτές επεμβάσεις με άριστα αποτελέσματα στη στυτική λειτουργία και την εγκράτεια.
Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις είτε απλές, είτε ρομποτικά υποβοηθούμενες έχουν επίσης επιπλοκές, κάποιες από τις οποίες είναι ειδικές μόνο αυτών των επεμβάσεων, ενώ κάποιες άλλες που συμβαίνουν και στις ανοικτές επεμβάσεις είναι συχνότερες, σοβαρότερες και δυσκολότερα αντιμετωπίσιμες. Έτσι, η χρήση διοξειδίου του άνθρακα για τη διάταση της κοιλιάς και η μεγαλύτερη διάρκεια της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε σχέση με την ανοικτή ενέχει ειδικούς μεταβολικούς κινδύνους, αλλά και από το καρδιοκυκλοφορικό και αναπνευστικό σύστημα.
Πρόσφατα οι Kavoussi ανέλυσαν τις επιπλοκές σε μια μεγάλη σειρά 2.775 λαπαροσκοπικών ουρολογικών επεμβάσεων, που πραγματοποιήθηκαν σε μια περίοδο 12 ετών. Η πιο συνήθης επιπλοκή είναι ο τραυματισμός των αγγείων. Διεγχειρητικά, αιμορραγία μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο στη διάρκεια μιας λαπαροσκοπικής επέμβασης. Σε μία ανοιχτή χειρουργική επέμβαση η αναγνώριση του σημείου της αιμορραγίας, αλλά και ο έλεγχός της, είναι σαφώς ευκολότερος και ταχύτερος σε σχέση με μία λαπαροσκοπική επέμβαση.
Συμπερασματικά, λοιπόν, τουλάχιστον όσον αφορά στον ασθενή και το περιβάλλον του για την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου ριζικής προστατεκτομής ας έχει κανείς υπόψη του τα εξής:
• Η λαπαροσκοπική και ιδίως η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή αποτελούν εξέλιξη της κλασικής ανοικτής επέμβασης και συνοδεύονται από καλά θεραπευτικά αποτελέσματα και μικρότερης βαρύτητας επέμβαση για τον ασθενή με γρηγορότερη ανάρρωση.
• Η εφαρμογή τους δεν ταιριάζει σε όλες τις περιπτώσεις.
• Η ρομποτικά υποβοηθούμενη επέμβαση έχει σημαντικά μεγαλύτερο κόστος.
• Η λαπαροσκοπική και η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή δεν στερούνται διεγχειρητικών επιπλοκών, αλλά και ακράτειας και στυτικής δυσλειτουργίας όψιμα, ίσως βέβαια λιγότερο συχνά από την κλασική ανοικτή επέμβαση.
• Είναι σημαντικά υπερτιμημένες και συχνά παρουσιάζονται με υπεραισιόδοξο τρόπο από το διαδίκτυο, αλλά και τους γιατρούς, που τις εφαρμόζουν.
• Όπως κάθε νέα μέθοδος, χρειάζεται να αποδειχθεί η αξία τους με σωστές και μακροχρόνιες κλινικές μελέτες.
