Ακράτεια

Ακράτεια ούρων στον άνδρα – Τεχνητός σφιγκτήρας – Η μόνιμη λύση

Η ακράτεια ούρων στον άνδρα είναι πιο σπάνια από ό,τι στη γυναίκα. Η συχνότητά της κυμαίνεται στο 12-17% των ανδρών και διακρίνεται και αυτή, όπως και η γυναικεία, σε επιτακτική ακράτεια, ακράτεια από προσπάθεια και ακράτεια από υπερχείλιση. Στον άνδρα, όμως, τα αίτια και η συχνότητα της κάθε κατηγορίας είναι διαφορετικά από ό,τι στη γυναίκα. Έτσι, η επιτακτική ακράτεια μη νευρολογικής αιτιολογίας παρατηρείται, συνήθως, σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας και οφείλεται κυρίως σε απόφραξη της εξόδου των ούρων λόγω υπερπλασίας προστάτη.

Σπανιότερα μπορεί να οφείλεται σε όγκο ή λίθο της ουροδόχου κύστης. Σε νεότερους άνδρες είναι πολύ σπάνια και αν εμφανισθεί ξαφνικά, ο ασθενής θα πρέπει να ελεγχθεί για κάποια νεοεμφανιζόμενη νευρολογική νόσο, συνήθως σκλήρυνση κατά πλάκας. Η ηπιότερη μορφή, ωστόσο, της υπερδραστήριας κύστης, της οποίας η εντονότερη κλινική μορφή είναι η επιτακτική ακράτεια, είναι η συχνοουρία. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται αρκετά συχνά και σε νεότερους άνδρες, συνήθως λόγω χρόνιας προστατίτιδας. Η ακράτεια από υπερχείλιση παρατηρείται ενίοτε στους άνδρες με σοβαρή απόφραξη στην έξοδο των ούρων, συνήθως, λόγω υπερπλασίας του προστάτη.

Η ακράτεια από προσπάθεια στους άνδρες σε αντίθεση με τις γυναίκες οφείλεται πάντα σε αδυναμία του έξω σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας, που ανατομικά περιβάλλει το τμήμα της ουρήθρας που βρίσκεται στην κορυφή του προστάτη. Είναι φανερό, ότι σε ριζική αφαίρεση του προστάτη η πιθανότητα κάκωσης του σφιγκτήρα μπορεί να είναι αναπόφευκτη, ώστε να εξασφαλισθεί η πλήρης απαλλαγή από τον καρκίνο. Η αδυναμία του σφιγκτήρα οφείλεται σπανιότερα σε νευρολογικές βλάβες, αλλά συνήθως προκαλείται από ιατρικές επεμβάσεις.

Η ριζική προστατεκτομή για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη είναι η συχνότερη επέμβαση που προκαλεί την ακράτεια ούρων και η συχνότητά της κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 2%-43%. Πρακτικά, η εμπειρία δείχνει ότι, περίπου, 10% των ασθενών που υποβάλλονται σε οποιοδήποτε είδος ριζικής προστατεκτομής θα έχει 12 μήνες μετά την επέμβαση σημαντικά ενοχλητική ακράτεια ούρων.

Αν σκεφθεί κανείς, μάλιστα, ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος του άνδρα, με επίπτωση 45 νέες περιπτώσεις στους 1000 άνδρες το χρόνο στην ηλικία των 60 ετών και ένας στους έξι άνδρες θα εμφανίσει καρκίνο προστάτη στη ζωή του, αντιλαμβάνεται τη σοβαρότητα του προβλήματος. Η διουρηθρική προστατεκτομή για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη σχετίζεται επίσης σε ποσοστό 1%-3% με ακράτεια ούρων. Τέλος, η εξωτερική αλλά και η εσωτερική ακτινοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη συνοδεύονται από ακράτεια ούρων στο 1%-16% των περιπτώσεων.

Η ακράτεια των ούρων στους άνδρες, όπως και στις γυναίκες δεν είναι νόσος, που απειλεί τη ζωή και την υγεία του πάσχοντος. Ωστόσο, δημιουργεί σοβαρό πρόβλημα ποιότητας ζωής με ψυχολογικές επιπτώσεις, που ενίοτε οδηγούν στην κατάθλιψη. Επίσης, συνοδεύεται από υψηλό κόστος για την αγορά πανών ακράτειας. Τέλος, λόγω μόνιμης διαβροχής από ούρα της περιοχής των γεννητικών οργάνων δημιουργούνται δερματίτιδες και μυκητιάσεις, που είναι ενοχλητικές και δύσκολα αντιμετωπίσιμες. Φυσικά, αν η ακράτεια οφείλεται σε κάποια υποκείμενη νόσο, συνυπάρχουν και τα συμπτώματα της υποκείμενης νόσου. Π.χ. δυσχέρεια ούρησης σε περιπτώσεις υπερπλασίας του προστάτη.

Διαγνωστικά και θεραπευτικά η αντιμετώπιση της ανδρικής ακράτειας ούρων πρέπει να γίνεται από τον ειδικό ουρολόγο. Στην επιτακτική ακράτεια πρέπει να ελέγχεται η παρουσία υποκείμενης νόσου, της οποίας η αντιμετώπιση θα βελτιώσει ή και θα λύσει το πρόβλημα. Αν δεν ανευρίσκεται υποκείμενη νόσος ή η αντιμετώπισή της δεν βελτίωσε την ακράτεια, υπάρχουν φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Στην ακράτεια από υπερχείλιση πρέπει να αντιμετωπίζεται η απόφραξη, π.χ. επέμβαση για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.

Εκεί που ο ειδικός ουρολόγος μπορεί πραγματικά να βοηθήσει στη λύση του προβλήματος είναι στην ακράτεια μετά από προστατεκτομή και συνηθέστερα μετά από ριζική προστατεκτομή για τη θεραπεία του προστατικού καρκίνου, όπως προαναφέρθηκε. Συμβουλεύουμε τον ασθενή μας να περιμένει μέχρι την πάροδο ενός έτους μετά την επέμβαση, γιατί ως τότε οι χειρουργημένοι ιστοί συνεχίζουν να ανακάμπτουν και η ακράτεια μπορεί να εξαφανισθεί ή να βελτιωθεί σημαντικά και να μην ενοχλεί τελικά τον πάσχοντα. Αν αυτό δεν συμβεί, ελέγχουμε τον ασθενή μας με συγκεκριμένες ειδικές ουρολογικές εξετάσεις και του προτείνουμε τη χειρουργική θεραπεία της ακράτειάς του.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αντιμετώπισης της ακράτειας των ανδρών από αδυναμία του σφιγκτήρα και η επιλογή τους γίνεται από εξειδικευμένους γιατρούς. Όλοι περιλαμβάνουν την τοποθέτηση προσθετικών υλικών. Ο αποτελεσματικότερος τρόπος είναι η τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα. Η θεραπεία αυτή χαρακτηρίζεται διεθνώς ως η «χρυσή σταθερά» (gold standard) και με αυτήν συγκρίνεται η αποτελεσματικότητα όλων των άλλων μορφών χειρουργικής θεραπείας της ακράτειας.

Ο τεχνητός σφιγκτήρας είναι ένα σιλικονούχο εμφύτευμα αποτελούμενο από τρία τμήματα και λειτουργεί καθαρά υδραυλικά. Το υλικό γίνεται πάντα δεκτό από τον οργανισμό. Τα τμήματα είναι η ταινία, που τοποθετείται γύρω από την ουρήθρα (cuff), η αντλία (pump) και το ντεπόζιτο αποθήκευσης (reservoir). Η τοποθέτηση όλης της συσκευής σήμερα γίνεται με μία τομή στη βάση του πέους, πράγμα που πλεονεκτεί από την κλασική τοποθέτηση με δύο τομές.

«Γραφική παράσταση των τριών τμημάτων του σφιγκτήρα, τοποθετημένων στην ανατομική τους θέση»

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία η αποτελεσματικότητα του τεχνητού σφιγκτήρα φθάνει σε ποσοστά από 60%-90% ανάλογα με τις μελέτες και είναι η υψηλότερη συγκριτικά με οποιαδήποτε άλλη επέμβαση θεραπείας της ακράτειας μετά από προστατεκτομή. Η συχνότητα των επιπλοκών κυμαίνεται από 4.5%-15% και σε ποσοστό 25%, κάποια στιγμή, θα χρειασθεί αλλαγή του σφιγκτήρα. Ωστόσο, το υλικό που θα χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση αντικατάστασης καλύπτεται από μόνιμη εγγύηση και είναι δωρεάν. Η αντικατάσταση, αν απαιτηθεί, είναι απλή στα χέρια του έμπειρου ουρολόγου.

Επιτακτική ακράτεια ούρων νευρικής και μη αιτιολογίας – Θεραπεία χωρίς χάπια.

Η μορφή της ακράτειας που χαρακτηρίζεται από απότομη και ξαφνική αίσθηση για ούρηση, που δεν μπορεί να ελεγχθεί από τον ασθενή και λέγεται ακράτεια από έπειξη, είναι βασανιστική και δημιουργεί έντονο κοινωνικό πρόβλημα, καθώς και πρόβλημα υγιεινής. Το κόστος επίσης για τις πάνες δεν είναι ευκαταφρόνητο. Η ακράτεια αυτή μπορεί να οφείλεται σε ορισμένες παθήσεις. Οι παθήσεις αυτές μπορεί να είναι νευρολογικής φύσεως ή παθήσεις του τοιχώματος της κύστεως, όπως φλεγμονές ή όγκοι.

Ωστόσο, στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν υπάρχει γνωστή αιτία για τη μορφή αυτή της ακράτειας και τότε ονομάζεται ιδιοπαθής. Για τον αποκλεισμό σοβαρών παθήσεων, ορισμένες απλές εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα του ουροποιητικού, η εξέταση ούρων και ενίοτε η κυστεοσκόπηση, πρέπει να γίνονται.

Η ουροδυναμική εξέταση είναι μια σχετικά απλή εξέταση καταγραφής των σπασμών της κύστης και της αύξησης της πίεσης μέσα σ’ αυτήν, στη φάση του σπασμού. Στις νευρολογικής προέλευσης ακράτειες, η αύξηση των πιέσεων μέσα στην κύστη από τον εντονότατο σπασμό προκαλεί, εκτός από την ακράτεια, παλινδρόμηση των ούρων προς τους νεφρούς, με αποτέλεσμα ταχεία καταστροφή τους και πρόκληση νεφρικής ανεπάρκειας. Η ακράτεια από έπειξη αντιμετωπίζεται κυρίως φαρμακευτικά. Νεότερα φάρμακα που έχουν όλο και λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με την παλιότερη οξυβουτινίνη -που προκαλεί έντονη ξηροστομία, δυσκοιλιότητα και ταχυκαρδία- προστίθενται στη θεραπευτική φαρέτρα του ουρολόγου.

Ωστόσο και τα νεότερα φάρμακα δεν στερούνται παρενεργειών, ενώ δεν είναι πάντα αποτελεσματικά ή ανεκτά από τον ασθενή. Μια νέα εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος της υπερλειτουργικής κύστης αποτελεί η χορήγηση βοτουλινικής τοξίνης, με ενέσεις που γίνονται μέσα στην ουροδόχο κύστη με τη βοήθεια του κυστεοσκοπίου. Το φάρμακο αυτό έχει την ιδιότητα να χαλαρώνει προσωρινά το μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και, έτσι, να βελτιώνει και συνηθέστερα να διακόπτει τελείως τη μορφή αυτή της ακράτειας.

Ακράτεια ούρων από προσπάθεια (βήχας, γέλιο) στη γυναίκα – Χειρουργική αποκατάσταση σε 20 λεπτά.

Η ακράτεια από προσπάθεια είναι η μορφή εκείνη της ακράτειας που σχετίζεται με απώλεια ούρων στο βήχα, το γέλιο, τη γρήγορη κίνηση και, γενικά, σε όλες τις καταστάσεις που αυξάνεται η πίεση στη κοιλιά. Σε πιο σοβαρές μορφές, η απώλεια των ούρων μπορεί να είναι μαζική και να γίνεται και σε μικρή δραστηριότητα. Η ακράτεια αυτή, αν και μπορεί να εμφανισθεί και στα δύο φύλα, είναι συχνότερη στις γυναίκες και οφείλεται σε χαλάρωση του μυϊκού πατώματος της λεκάνης τους, συνήθως λόγω ατροφίας των μυών αυτών, λόγω τοκετών και έλλειψης οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση.

Σπανιότερα, η ακράτεια αυτή μπορεί να οφείλεται σε αδυναμία του σφιγκτηριακού μηχανισμού εγκράτειας, λόγω νευρολογικών παθήσεων, διαβήτη ή τραυματισμών των πυελικών νεύρων από ατυχήματα ή, συχνότερα, μετά από μεγάλες εγχειρήσεις στην πύελο για την αφαίρεση όγκων. Η συνηθέστερη μορφή ακράτειας από προσπάθεια, δηλαδή αυτή των γυναικών, λόγω χαλάρωσης του πατώματος της λεκάνης, αντιμετωπίζεται με διάφορους συντηρητικούς και συνηθέστερα χειρουργικούς τρόπους.

Οι πιο συνηθισμένες επεμβάσεις περιλαμβάνουν την τοποθέτηση ταινιών από πολυπροπυλένιο κάτω από την ουρήθρα των γυναικών. Οι ταινίες αυτές δεν πιέζουν για να αποφράξουν την ουρήθρα, όταν τοποθετούνται σωστά, αλλά λειτουργούν ως υποστήριγμα της ουρήθρας τη στιγμή που, λόγω της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, η ουρήθρα μετακινείται από τη θέση της, επιτρέποντας έτσι την απώλεια των ούρων.

Οι ταινίες αυτές είναι πολύ αποτελεσματικές στον έλεγχο της ακράτειας και τοποθετούνται εύκολα με απλές επεμβάσεις, με επισκληρίδιο ή τοπική αναισθησία. Γίνονται άριστα ανεκτές από τον οργανισμό και πολύ σύντομα ενσωματώνονται στους ιστούς, χωρίς προβλήματα. Οι επεμβάσεις αυτές, για να έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα, πρέπει να γίνονται από ειδικούς στην ακράτεια ουρολόγους.

Η παλαιότερη και πιο δοκιμασμένη από όλες τις ταινίες είναι η ταινία TVT. Για την τοποθέτησή της χρειάζεται τα δύο άκρα της ταινίας αυτής να βγουν από το κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα, με τη βοήθεια ειδικών βελονών. Παρ’ όλη την ασφάλεια της μεθόδου σε έμπειρα χέρια, υπάρχουν κάποιοι κίνδυνοι τραυματισμών οργάνων με την τοποθέτηση των βελονών.

Η προσπάθεια απλοποίησης της επέμβασης αυτής οδήγησε σε δύο παραλλαγές της τοποθέτησης της ταινίας, με διέλευση της ταινίας όχι από το κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα, αλλά από τα θυρεοειδή τρήματα στην έσω επιφάνεια των μηρών (Ταινίες TOT και TVTO). Η τεχνική αυτή μειώνει το χρόνο της επέμβασης και τον κίνδυνο κάκωσης της ουροδόχου κύστης, του εντέρου και των λαγόνιων αγγείων. Μια ακόμη απλοποίηση της ταινίας TVT είναι η πρόσφατα χρησιμοποιούμενη ταινία TVT Secure. Η ταινία αυτή πλεονεκτεί, ακόμα περισσότερο, από τις άλλες στο ότι δεν απαιτείται καθόλου τοποθέτηση βελονών για τη διέλευσή της και, έτσι, η εφαρμογή της είναι σύντομη και ασφαλής, ενώ μπορεί να γίνει και με τοπική αναισθησία. Η αποτελεσματικότητά της μένει να εκτιμηθεί.