Υπάρχει, τελικά, απώλεια μήκους του πέους στους ασθενείς στους οποίους τοποθετείται πεϊκή πρόσθεση (ΠΠ) για την επαναφορά της στύσης;

Η χειρουργική τοποθέτηση ΠΠ αποτελεί τον τελικό, αλλά και μόνιμο, αυθόρμητο και απόλυτα επιτυχημένο τρόπο θεραπείας της σοβαρής ανικανότητας. Η επέμβαση αυτή συνοδεύεται από το μεγαλύτερο ποσοστό ικανοποίησης σε σχέση με κάθε άλλη θεραπεία της ανικανότητας. Εκτός από τη μεγάλη αποτελεσματικότητά της είναι επίσης και πολύ ασφαλής για τον ασθενή στα χέρια του έμπειρου χειρουργού.  

Μήπως λοιπόν ακούγεται πάρα πολύ καλό για να είναι αληθινό; Φαίνεται πως όχι, αφού η πιθανότητα λοίμωξης και ανάγκης για αφαίρεση της ΠΠ περιορίζεται σε λιγότερο από 1% και η πιθανότητα εργοστασιακής μηχανικής βλάβης, είναι όση και ενός νεοαποκτηθέντος super car. Και στις δύο περιπτώσεις, βέβαια, η αντιπροσωπεία προχωρά στην αντικατάσταση. 

Έτσι λοιπόν, το μόνο θέμα που μπορεί τελικά να δυσαρεστήσει τον ασθενή που υποβλήθηκε σε τοποθέτηση ΠΠ είναι ότι συνοδεύεται, συχνά, από μία αίσθηση βράχυνσης του πέους, πράγμα που είναι αρκετά συχνό κατά τις αρχικές χρήσεις της πρόθεσης. Κάποιοι ασθενείς είναι αρχικά ιδιαίτερα δυσαρεστημένοι από αυτό το γεγονός και καθώς είναι επιβαρυμένοι ψυχολογικά μετά τη μακροχρόνια απώλεια της στύσης τους, τις διάφορες θεραπείες που έχουν δοκιμάσει, τη δυσαρέσκεια της συντρόφου τους και την ταλαιπωρία και το κόστος της επέμβασης, μπορεί να καταρρεύσουν ψυχολογικά, πράγμα που μπορεί να έχει διάφορες δυσάρεστες συνέπειες στη σεξουαλική τους λειτουργικότητα, στην καθημερινότητά τους και στη σχέση τους με τη σύντροφό τους, αλλά και με τους θεράποντες ιατρούς. 

Αιτίες μείωσης του μήκους του πέους σε ασθενείς που τοποθετείται πεϊκή πρόθεση (ΠΠ) 

Πού οφείλεται όμως αυτή η αίσθηση της επιβράχυνσης του πέους; Καταρχήν οφείλεται σε αντικειμενικά ή υποκειμενικά αίτια; 

Και οι δύο κατηγορίες αιτίων μπορεί να υφίστανται ανεξάρτητα ή ταυτόχρονα. Τα αίτια αντικειμενικής απώλειας περιλαμβάνουν τα εξής: 

-Κάθε χειρουργική επέμβαση στο πέος για οποιοδήποτε λόγο συμπεριλαμβανομένης και της τοποθέτησης της ΠΠ δημιουργεί ινώδεις ουλές, οι οποίες προκαλούν συρρίκνωση των σηραγγωδών σωμάτων του πέους σε άλλοτε άλλο βαθμό ανάλογα με τον ασθενή. 

-Η τοποθέτηση των κυλίνδρων της πρόθεσης μέσα στα σηραγγώδη σώματα του πέους προκαλεί πάντα την ταχεία δημιουργία ινώδους περιβλήματος γύρω από τους κυλίνδρους και έτσι έως ένα βαθμό περιορίζει κατά το «φούσκωμα» της ΠΠ τη διαστολή κατά πλάτος και μήκος του πέους. 

-Ενίοτε στα αντικειμενικά αίτια υπάγονται καταστάσεις που συνδέονται με την απώλεια της στύσης, για την οποία ο ασθενής προσφεύγει στην τοποθέτηση ΠΠ, όπως ή σοβαρή νόσος Peyronie και ο ισχαιμικός πριαπισμός, εξαιτίας της σοβαρής ινώδους συρρίκνωσης των σηραγγωδών σωμάτων του πέους και στις δύο περιπτώσεις. 

-Σοβαρή ίνωση των σηραγγωδών σωμάτων μπορεί επίσης να οφείλεται σε προηγούμενη τοποθέτηση ΠΠ, που αφαιρέθηκε λόγω σοβαρής λοίμωξης και αποφασίσθηκε για λόγους πλήρους αποδρομής της λοίμωξης να γίνει επανατοποθέτηση σε απώτερο χρόνο. Στο διάστημα, που μεσολαβεί μέχρι την επανατοποθέτηση της ΠΠ αναπτύσσεται η ίνωση. 

-Μετά από ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και της ουροδόχου κύστης, όπως η ριζική προστατεκτομή και η ριζική κυστεοπροστατεκτομή. 

-Η αναμενόμενη μη μεγέθυνση-διόγκωση της βαλάνου στους ασθενείς με ΠΠ είναι μια ακόμη αιτία αντικειμενικής απώλειας μήκους. 

-Απώλεια μήκους μπορεί να συμβεί ακόμα και σε περιπτώσεις διεγχειρητικών επιπλοκών, που δεν έγιναν αντιληπτές από το χειρουργό, όπως η διάτρηση του μεσοσηραγγώδους διαφράγματος και η εφίππευση (crossover) των κυλίνδρων, ή η κεντρική διάτρηση του ενός ή και των δύο σηραγγωδών σωμάτων και η μετανάστευση των κυλίνδρων κεντρικά. 

-Τέλος αντικειμενική απώλεια μπορεί να συμβεί στην από λάθος επιλογή του ορθού μήκους των κυλίνδρων που τοποθετούνται ή τη χρήση βραχύτερων οπίσθιων άκρων (rear tips) των προθέσεων. Στις περιπτώσεις αντικειμενικής απώλειας μήκους το ιστορικό, η κλινική εξέταση και η μαγνητική τομογραφία πέους θέτουν τη διάγνωση. 

Εκτός από την αντικειμενική απώλεια μήκους, πολύ συχνότερη είναι η υποκειμενική αίσθηση απώλειας, της οποίας η συχνότητα κυμαίνεται από 5%-30%, ενώ στην κλασική δημοσίευση του Deveci και συνεργατών αναφέρεται, ότι το 72% των ασθενών όπου τοποθετήθηκε ΠΠ παραπονέθηκαν μετεγχειρητικά για απώλεια μήκους, ενώ η αντικειμενική μέτρηση μήκους του πέους σε έλξη προεγχειρητικά και η μετεγχειρητική μέτρηση δεν διέφεραν.  

Οι λόγοι για την υποκειμενική αίσθηση μείωσης του μήκους του πέους δεν είναι ακριβώς ξεκαθαρισμένοι, αλλά φαίνεται ότι περιλαμβάνουν τη μνημονική σύγκριση του παρόντος μήκους με το μέγεθος του πέους τους σε πλήρη στύση πριν την απώλειά της, την αύξηση του υπερηβικού λίπους και το «θάψιμο» τμήματος της βάσης του πέους λόγω πιθανής αύξησης του βάρους του ασθενούς, την υποκειμενική αίσθηση συρρίκνωσης του πέους για ψυχολογικούς λόγους, η οποία συναντάται συχνά σε ασθενείς με μακροχρόνια πλήρη απουσία στύσεων και τις μεγαλύτερες προσδοκίες από την πραγματικότητα, που μπορεί να έχει πριν την επέμβαση ο ασθενής και τις οποίες ο θεράπων ιατρός οφείλει με τη συζήτηση να «προσγειώνει».  

Τέλος πολλοί ασθενείς που παραπονούνται για μετεγχειρητική βράχυνση του πέους δεν είχαν κάνει ποτέ μια αντικειμενική μέτρηση μήκους, πριν την εμφάνιση της στυτικής δυσλειτουργίας τους -αν και συχνά το ισχυρίζονται- αλλά διατηρούν απλώς μια υποκειμενική εντύπωση και αυτοί και οι σύντροφοί τους. Επιπρόσθετα πολλοί δεν γνωρίζουν το σωστό τρόπο μέτρησης του μήκους του πέους. 

Έχοντας υπόψη λοιπόν τα, παραπάνω ο θεράπων ιατρός πρέπει: 

• να μετρά το προεγχειρητικό μήκος του πέους σε έλξη και να ενημερώνει άμεσα τον ασθενή του για τη μέτρηση. 
• να τον ενημερώνει πλήρως για τη μικρότερη ή μεγαλύτερη πιθανότητα αντικειμενικής βράχυνσης του πέους ανάλογα με το ιστορικό, αλλά και για τη συχνή υποκειμενική αίσθηση απώλειας μήκους. 
• να τον εφησυχάζει ενημερώνοντάς τον, ότι συνήθως η δυσαρέσκεια λόγω υποκειμενικής αίσθησης βράχυνσης υποχωρεί σε 3-6 μήνες λόγω της ικανοποίησης που του προσφέρει η χρήση της ΠΠ, όπως αναφέρει και ο Deveci. 
• να τον ενημερώνει για την ύπαρξη τρόπων πρόληψης και αντιμετώπισης πιθανής παρατεταμένης δυσαρέσκειας για τη βράχυνση του πέους. 

Τρόποι πρόληψης και αντιμετώπισης της βράχυνσης του πέους κατά την τοποθέτηση ΠΠ 

Ορισμένες ενέργειες, που μπορεί να γίνουν πριν την επέμβαση ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης τοποθέτησης ΠΠ προλαμβάνουν την απώλεια του μήκους και κατ’ επέκταση τη δυσαρέσκεια του ζευγαριού. Ακόμη όμως και εάν αυτές δεν επαρκούν ή δεν έχουν γίνει κατά την τοποθέτηση της ΠΠ, υπάρχουν και πάλι τρόποι  μετεγχειρητικής διόρθωσης του προβλήματος. Οι ενέργειες και οι τρόποι αυτοί είναι κατά κατηγορία: 

Προεγχειρητική πρόληψη 

• Εφαρμογή έλξης στο πέος για διάστημα κάποιων μηνών είτε με συσκευή έλξης, είτε με συσκευή κενού. 

Δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν ότι η προεγχειρητική εφαρμογή έλξης στο πέος για 2-4 μήνες με συσκευή έλξης ή ιδιαιτέρως με συσκευή κενού μπορεί να αυξήσει το μήκος του πέους σε έλξη κατά 1-2cm, να μειώσει το μετεγχειρητικό πόνο κατά το «φούσκωμα» της πρόθεσης, να επιτρέψει την υποδοχή μεγαλύτερων κυλίνδρων της πρόθεσης και να αυξήσει την ικανοποίηση του ασθενούς για το μετεγχειρητικό μήκος του πέους του. 

• Άμεση αντικατάσταση της ΠΠ σε περίπτωση μηχανικής βλάβης και αν κρίνεται ασφαλές και σε κάποιες περιπτώσεις λοίμωξης, ώστε να αποφευχθεί η δημιουργία ίνωσης και ακόλουθης βράχυνσης. 

Είναι γνωστό, ότι η αφαίρεση της πρόθεσης λόγω μηχανικής βλάβης ή λοίμωξης και η μη επανατοποθέτηση άμεσα νέας πρόθεσης, πράγμα που συχνά αντενδείκνυται σε σοβαρές λοιμώξεις, συνοδεύεται από σημαντική ίνωση εντός των σηραγγωδών σωμάτων. Αυτό καθιστά αναγκαία την τοποθέτηση μικρότερων κυλίνδρων στην επόμενη επέμβαση επανατοποθέτησης μετά από κάποιους μήνες και την απώλεια μήκους. Από την άλλη μεριά, η άμεση αντικατάσταση της πρόθεσης σε περίπτωση μηχανικής βλάβης συνοδεύεται κατά την εμπειρία μου από τοποθέτηση μακρύτερων κυλίνδρων κατά 1-2cm. Αυτό μάλιστα δικαιολογεί και την άποψη, ότι η πρόθεση λειτουργεί μακροπρόθεσμα ως «διαστολέας» του ενδοσηραγγώδους χώρου και ήτοι, ότι μετά από χρήση τουλάχιστον εξαμήνου υπάρχει κάποια αύξηση του ενδοσηραγγώδους μήκους. 

• Επιλογή έμπειρου χειρουργού. 

Βιβλιογραφικά οι χειρουργοί, που πραγματοποιούν μικρότερο αριθμό επεμβάσεων τοποθέτησης ΠΠ τείνουν να είναι πιο «συντηρητικοί» σε σχέση με τους μεγαλύτερου εύρους χειρουργούς στην επιλογή του μήκους των εμφυτευόμενων κυλίνδρων. 

Διεγχειρητική πρόληψη 

• Μέτρηση μήκους σηραγγωδών σε τάση (New length measurement technique). 

Η μέτρηση του περιφερικού ενδοσηραγγώδους μήκους με τη χρήση του ειδικού μετρητικού εργαλείου (Furlow) για την επιλογή του κατάλληλου μήκος κυλίνδρου μπορεί να γίνει με πίεση του εργαλείου επάνω στον ινώδη χιτώνα, αποφεύγοντας με αυτόν τον τρόπο τη «ρυτίδωσή» του και συνεπώς την υποεκτίμηση του περιφερικού μήκους του σηραγγώδους. Ακόμη κατά τον υπολογισμό του συνολικού ενδοσηραγγώδους μήκους, στο άθροισμα των μηκών του κεντρικού και περιφερικού σηραγγώδους μήκους πρέπει να προστίθεται και το μήκος της σηραγγοτομής. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται απώλεια έως και 2cm από το ενδοσηραγγώδες μήκος. Οι Henry και συνεργάτες δημοσίευσαν τη «Νέα τεχνική μέτρησης (New length measurement technique)» των σηραγγωδών κατά την οποία προσθέτουν 1 cm στο μήκος των τοποθετούμενων κυλίνδρων, εάν ο διαστολέας κατά τη διαστολή του κεντρικού τμήματος του σηραγγώδους δεν «χτυπήσει-σταματήσει» στο οστό της λεκάνης, αλλά σε υψηλότερη θέση λόγω της ανατομικής κατασκευής των σηραγγωδών και ακόμη 1 cm εάν κατά την περιφερική διαστολή, ο διαστολέας δεν διατρέχει σχεδόν όλη τη βάλανο και πάλι λόγω ανατομικής κατασκευής. 

• Αποφυγή διαστολής σηραγγωδών με τη χρήση διαστολέων Brookes ή Hegar. 

Οι Moncada και συνεργάτες δημοσίευσαν την αποφυγή διαστολής των σηραγγωδών σωμάτων πριν την τοποθέτηση των κυλίνδρων και την απευθείας μέτρηση του ενδοσηραγγώδους μήκους με το μετρητικό εργαλείο διατεινόμενοι ότι, με αυτό τον τρόπο, περιορίζεται η πλήρης καταστροφή του σηραγγώδους ιστού από τους διαστολείς και κατ’ επέκταση πιθανή υπολειπόμενη φυσιολογική στύση από το «διασωζόμενο» στυτικό ιστό να προστίθεται στη στύση που προκαλεί η ΠΠ και έτσι να επιτυγχάνεται καλύτερο αποτέλεσμα. Η προσωπική εμπειρία δείχνει ότι αυτό είναι γεγονός σε ασθενείς που δεν έχουν πολύ σοβαρό οργανικό παράγοντα στυτικής δυσλειτουργίας και οι οποίοι διατηρούν μέρος της φυσιολογικής τους στύσης, η οποία επανέρχεται μετά την ψυχολογική τους απαλλαγή από βάσανο της στυτικής δυσλειτουργίας μετά την τοποθέτηση της ΠΠ. 

• Χρήση ΠΠ αυξανόμενου μήκους και πλάτους. 

Οι ΠΠ αυτές είναι κατασκευασμένες ώστε να μπορούν να αυξήσουν το πλάτος τους ως τα 18mm και το μήκος κατά 20% με τη χρήση. Για την αποφυγή του περιορισμού από την κάψα, που δημιουργείται γύρω από τους κυλίνδρους, ο ασθενής πρέπει άμεσα μετεγχειρητικά να ξεκινάει τη διαδικασία «φουσκώματος-ξεφουσκώματος» της ΠΠ. Ο συνδυασμός καθημερινής προεγχειρητικής έλξης στο πέος με τη χρήση συσκευής κενού και η ακόλουθη εμφύτευση ΠΠ δεν διαφέρει ως προς την ικανοποίηση του ασθενούς για κάποιον από τους δύο τύπους των συχνότερων χρησιμοποιούμενων ΠΠ. 

• Διεγχειρητική εφαρμογή ενός ή περισσότερων τεχνικών αυξητικής φαλλοπλαστικής. 

Η ταυτόχρονη εφαρμογή τεχνικών αυξητικής φαλλοπλαστικής κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης της ΠΠ μπορεί να διατηρήσει και ίσως να αυξήσει το μήκος του πέους και οι δημοσιεύσεις που υπάρχουν αναφέρουν ότι αυτοί οι ασθενείς είχαν καλύτερη εικόνα για το μετεγχειρητικό μήκος τους πέους τους, σε σχέση με αυτούς που δεν υποβλήθηκαν σε αυτές. Τέτοιες τεχνικές, που μπορούν να εφαρμοσθούν είναι η κοιλιακή φαλλοπλαστική (ventral phalloplasty), η εκτομή του ανελκτήρα συνδέσμου του πέους, η υπερηβική λιποαναρρόφηση-λιπεκτομή και ο συνδυασμός αυτών.  

Ωστόσο, οι διαδικασίες αυτές αυξάνουν το χειρουργικό χρόνο, που αποτελεί και το σημαντικότερο αίτιο εμφάνισης της σοβαρότερης επιπλοκής της τοποθέτησης μιας ΠΠ, που είναι η λοίμωξη. Η προσωπική εμπειρία δείχνει ότι αυτές πρέπει να συζητιούνται με τον ασθενή, αλλά αυτός να αποθαρρύνεται στο να γίνουν στον ίδιο χρόνο με την τοποθέτηση της ΠΠ. Τέλος, κάποιες πολύ εξειδικευμένες επεμβάσεις επιμήκυνσης του πέους με ταυτόχρονη τοποθέτηση ΠΠ περιλαμβάνουν τη χρήση μοσχευμάτων για την αληθινή επιμήκυνση των σηραγγωδών σωμάτων (Rolles: Sliding elongation technique, Perovics-Djorjevics: Penile disassembly technique). Ωστόσο, αυτές οι τεχνικές πρέπει να προγραμματίζονται εξ αρχής με απόλυτη συμφωνία του ασθενούς και έχουν πολλές επιπλοκές. 

Μετεγχειρητική πρόληψη-αντιμετώπιση 

• Τακτικό μετεγχειρητικό «φούσκωμα» της ΠΠ το συντομότερο δυνατόν. 

Η δημιουργία ινώδους κάψας γύρω από τους κυλίνδρους της πρόθεσης ξεκινά άμεσα μετεγχειρητικά και διαρκεί 3 μήνες. Είναι σημαντικό η κάψα αυτή να έχει το μέγεθος (μήκος και πλάτος) του «φουσκωμένου» κυλίνδρου και όχι του «άδειου», για να μην περιορίζει την αύξηση του μεγέθους του κυλίνδρου κατά το φούσκωμα. Η οδηγία που δίνεται στον ασθενή είναι να αρχίσει το «φούσκωμα-ξεφούσκωμα» της ΠΠ από την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα σε βαθμό, διάρκεια και συχνότητα, που ανέχεται και να το αυξάνει σταδιακά. 

• Χρήση φαρμάκων για τη διαστολή της βαλάνου (PDE5, alprostadil). 

Η μη διαστολή της βαλάνου στους ασθενείς που έχει τοποθετηθεί ΠΠ αποτελεί ένα από τα αίτια αντικειμενικής απώλειας μήκους, όπως προαναφέρθηκε. Η χρήση χαπιών ενίσχυσης της στύσης (PDE5’s) ή ενδουρηθρικού υποθέτου ή κρέμας αλπροσταδίλης μπορεί σε κάποιους ασθενείς με ΠΠ χωρίς σοβαρό οργανικό πρόβλημα στυτικής δυσλειτουργίας να προκαλέσει διαστολή της βαλάνου και συνεπώς να αυξήσει την ικανοποίηση που χάνουν λόγω απώλειας μήκους, όπως δημοσίευσε ο Mulhall και συνεργάτες. 

• Χρήση συσκευής κενού για εφαρμογή έλξης μετεγχειρητικά. 

Σε πρόσφατη δημοσίευση στο International Journal of Impotence Recearch οι συγγραφείς αναφέρουν αύξηση του μεγέθους του πέους και βελτίωση της ικανοποίησης των ασθενών, στους οποίους εμφυτεύθηκε ΠΠ, με την εφαρμογή εξάμηνης μετεγχειρητικής έλξης στο πέος με τη χρήση συσκευής κενού χωρίς επιπλοκές. 

• Αυξητική φαλλοπλαστική. 

Η μετεγχειρητική εφαρμογή μετά τουλάχιστον 3 μήνες από την τοποθέτηση της ΠΠ των προαναφερθεισών τεχνικών αυξητικής φαλλοπλαστικής είναι κατά τη γνώμη μου ασφαλέστερη από την εφαρμογή τους ταυτόχρονα με την τοποθέτηση της ΠΠ. Το «όφελος» στο μήκος είναι συνήθως 3-4cm. 

Επίλογος 

Έχοντας λοιπόν υπόψη τα παραπάνω φαίνεται ότι η τοποθέτηση ΠΠ, εκτός του ότι αποτελεί τον τελικό, αλλά και μόνιμο, αυθόρμητο και απόλυτα επιτυχημένο τρόπο θεραπείας της σοβαρής ανικανότητας με ελάχιστα ποσοστά επιπλοκών, που καθιστούν στα χέρια του έμπειρου χειρουργού αμελητέο τον κίνδυνο, μπορεί να συνδυασθεί με τεχνικές αύξησης του μήκους του πέους σε οποιοδήποτε στάδιο πριν, κατά και μετά την τοποθέτησή της, ώστε να αποκλεισθεί και η μικρότερη περίπτωση δυσαρέσκειας του ζευγαριού από τη θεραπεία